marss2 (marss2) wrote,
marss2
marss2

Category:

модель швейцарского сыра

В авиации (и не только) используется модель швейцарского сыра, в которой говорится, что в рационально (не идеально!) построенной системе инциденты/катастрофы могут случаться, но только как следствие совпадения многих факторов, которые в идеале должны быть независимыми друг от друга (в ряде случаев они делятся на организационные, физические, процессуальные и т.п.) - и _по отдельности_ быть безопасными.

Клубок распутывается в обратном направлении: вместо назначения "стрелочника" независимая (!!!!) комиссия рассматривает комбинацию факторов, которые привели к  образованию  сквозного отверстия  когда дырки в разных ломтиках  сыра вдруг совпали воединно (см. ниже) и определяет, почему в каждом из факторов был именно этот недочет.
Потом делаются рекомендации или обновляются стандарты и требуется соответствие факторов новым условиям.
Это достигается сторонней сертификацией или периодом самосертификации агентов.

Поэтому когда мы что-то делаем, надо помнить, что вещи ломаются, программы содержат баги, люди несовершенны, какие-то чиновники нечистоплотны и т.п.

И дать для себя ответ: живешь ли ты в швейцарском сыре (или его экспортозамененном эквиваленте) или в аэродинамической трубе.

PS. Ну и вдогонку.
В IT есть правило, что "если junior кладет production сайт, то проблема далеко не в junior-е".

Это я про то, что последняя тростинка, нагруженная на животное, конечно же, может сломать ему хребет, но проблема далеко не в тростинке.

Про "Зимнюю Вишню".
1) КЗ было из-за протечки воды с крыши ( те выебать строителей ).
2) Случилось КЗ, а автоматы не отключились. ( Те выебать электриков).
3) Расплавленный металл попал на легко воспламеняющиеся кубики из поролона ( те выебать того кто их устанавливал и заказывал ).
4) Сигналка не работала, + в ручную отключили сработку.
5) в аварийном водопроводе не было воды ибо зима.

ИТД ИТП..
как всегда. было-бы исправное звено в цепи - трагедии не было-бы....

В общем - вспоминаем 37й год и как расстреливали цепочку с токаря и до директора предприятия + смежных служб.....


==============
В Outliers был разобран пример авиакатастроф как сочетание полного набора усталость команды, технической неисправности и miscommunication и пример как глобально решали последний фактор в корейских авиалиниях.





https://www.facebook.com/maxkraynov/posts/10156206477174841

Tags: безопасность
Subscribe

promo marss2 june 25, 2014 01:11 1
Buy for 10 tokens
"Фак, как быстро пролетело лето. Так много всего запланировала, но ни черта не успела ". Оставлю это тут, чтобы в сентябре не писать Иногда я чувствую себя бесполезным, но затем вспоминаю, что дышу, вырабатывая при этом углекислый газ для растений. Как ввести гопника в замешательство:…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic
  • 0 comments